Afdeling Naam afdeling T 00 000 00 00 omgeving.vlaanderen.be

De heer/Mevrouw Voornaam Achternaam Firmanaam (optioneel) Vestiging (optioneel) Straat nummer bus postnummer GEMEENTE Land (optioneel)
uw bericht van	uw kenmerk	ons kenmerk	bijlagen
datum	uw kenmerk	ons kenmerk	aantal bijlagen
vragen naar/e-mail	telefoonnummer	datum
naam dossierbehandelaar	telefoonnummer	datum
e-mail dossierbehandelaar

Betreft: onderwerp

Geachte heer,

Geachte mevrouw,

Met vriendelijke groeten,